香港保險的完善機制正正是香港保險成功的基石。本文將《保險投訴局2023年報》的重點抽出來跟大家分享，一連兩篇，將一些大家最介意「Claim唔到錢」、理賠爭議（保險陷阱）跟大家分享。投訴委員會裁決對日後理賠有重要參考作用，值得了解當中的觀點。本篇集中在醫療保險，另一篇是旅遊保險。
保險投訴局重要更新
自2024 年5 月1 日起，當投訴人同意將爭議金額限制在投訴局可以處理的上限內(不超過120 萬港元)，投訴局將可以在不需保險公司的事先同意下處理這類個案。
2023年保險投訴個案及類別
在2023 年，投訴局共接獲616 宗新投訴個案。385 宗個案已完成審理，其中354 宗（92%）與索償相關。值得一提的是，85% 的索償相關投訴個案在6 個月內結案。
2023年結案投訴類別
保險投訴個案保單類別
保險投訴個案保單結案分類
非索償相關的投訴個案
31 宗於2023 年結案的非索償相關投訴個案的糾紛涉及公司運作(61.5%)、合約事項(26%)、公司政策(6.5%)、失實陳述(3%)和保單收益(3%)。
本文會分享一些當中較值得分享的案例。
醫療保險個案分析及重點：
1. 兩次通波仔手術，是否屬於同一傷病？ (住院保險)
投訴內容：投保人尹先生在2019年及2022年先後兩次接受「通波仔」手術，兩次診斷結果為冠心病。尹先生提交了主診醫生的信函指出第二次病變在先前的檢查並未出現。
住院保單的條款訂明：「傷病」或「各種傷病」指「受傷、不適、疾病或病痛，並包括由同一原因造成的所有傷病及其他一切併發症。不過，如在最後一次診療後90 日內所述傷病不需要再作任何治療，則其後源自同一原因的任何傷病將作為新的傷病論。」
投訴委員會的調查結果及觀點：
認為尹先生於2019 年及2022年的住院應被視為同一傷病。冠心病的根本原因基本上是相同，尹先生在兩次住院之間有定期覆診，每次相隔不超過90 天，而他亦獲配予口服藥物作為冠心病持續治療的一部分。
Henry 分析：在自願醫保出現前，醫療保險普遍都是以每病症計，隔離最後一次治療90日後，會計算新病症。不過由於不少長期病需要長期服藥，例如通波仔後病人普遍需要長期服用阿士匹靈，影響後續索償。現時自願醫保除了可以扣稅，同一病症也可以每年重新作出索償，對大眾實際幫助更大。
2. 病人有冠心病史，留院做腸胃鏡有沒有醫療需要？
投訴內容：林先生接受腸胃鏡手術，林先生表示他有冠心病史，並曾接受「通波仔」手術。基於安全考慮，他選擇住院進行內窺鏡檢查。他的主診醫生亦同意，考慮到林先生的血管風險及不穩定的低血壓，住院治療符合他的最佳利益和安全。保險公司認為林先生的住院並非醫療必須，遂以日症程序向他支付賠償。
投訴委員會的調查結果及觀點：
投訴委員會同意林先生有需要接受內窺鏡檢查，然而，在審閱相關醫療紀錄及報告後，得悉林先生在整個住院期間的生命表徵維持穩定，血壓讀數亦在正常範圍內，沒有文件顯示出現不穩定的心臟狀況或明顯的心血管風險。鑑於缺乏醫療證據顯示住院檢查／治療的迫切性和必要性，同時考慮到有關檢查／治療大可於門診安全進行，投訴委員會同意林先生的住院並不是醫療上必要的。假若住院過夜純粹是為了進行內窺鏡檢查，而沒有任何緊急情況或重大健康問題，投訴委員會一般認同住院進行此類手術程序並沒有醫療需要。
Henry 分析：同一樣的手術，門診手術的價錢比起住院手術更平，非自願醫保的保單有機會列明指定手術需在門診手術進行。根據經驗，保險公司有機會酌情賠付，但這個不應視為常態。
3. 近年較易爭議的不保事項：復康、療養或靜養（住院／住院現金）
投訴內容：
羅女士因交通意外導致身體多處損傷，被送往公立醫院急症室接受緊急治療，診斷結果為骨盆骨折及左側髖臼骨折。意外發生後，羅女士留院50 天後才出院。保險公司就羅女士首24 天的住院作出合共24,000 港元的每日住院現金保障賠償，惟拒絕賠付她其後住院的每日住院現金保障，原因是羅女士於後期的住院主要是接受復康、療養或靜養治療，屬保單的不保事項。根據有關醫院收費單顯示，羅女士住院初期的住院費用為每日120 港元，然而，自她住院的第25 天開始，住院費用降至每日100 港元。保險公司從醫院管理局（醫管局）的官方網頁得悉，療養／復康病床的住院費用為每日100 港元，有關資料與醫院提供的病歷紀錄顯示羅女士於住院第25 天轉至復康病房吻合。
保單的不保事項條款訂明:「本保單不承保以下事項……任何直接或間接、完全或部分由……體格檢查、療養、特別護理或靜養等原因造成的疾病或損害。」
投訴委員會的調查結果及觀點：
支持保險公司引用有關不保事項條款，所有保單都載有不保事項條款，羅列所有保單不承保的損失、風險、情況、條件或狀況，目的是以雙方同意的保費，限制保單的保障範圍於擬承保的風險之內。住院保險及住院現金保險一般不承保與復康、療養或靜養服務相關的費用。
Henry 分析：保險是合理保費提供合理保障，不可能每一個情況都保障，所以需要知道保障內容。復康或療養服務一般情況下不常見，但往往較易引起爭議（因為病人仍在醫院）這些也是應留意的部分。
4. 主診醫生費用過高，保險拒賠部分金額，如何解決？
投訴內容：
何先生在私家醫院接受左側後枕骨開顱手術，以微血管減壓治療三叉神經痛，住院總開支約750,000 港元，其中主診醫生收取的醫生費為580,000 港元，麻醉師費則為30,000 港元。保險公司向何先生作出約500,000 港元的賠償，當中包括醫生費340,000 港元及麻醉師費30,000 港元。然而，保險公司考慮手術的複雜程度後，拒絕賠償餘下的240,000 港元的醫生費，因為有關收費過高，不是合理及慣常的醫生費用。
投訴委員會的調查結果及觀點：
保單條款訂明：「合理及慣常費用」指「在相似的情況及相同地理位置下，由具有相同經驗和專業地位的人員，為罹患相近的疾病或遭受相似的受傷之同性別和相近年齡的個人提供治療、用品或其他醫療服務或施行程序所需收取的平均費用。」保險公司將參考以下所有資訊（如適用）來確定合理及慣常費用，每項資料與接受治療、程序、用品或其他醫療服務的所在地相關：
• 當地政府刊登的，載有當地公立醫院的私家病人服務費的出版刊物（在香港，指香港特別行政區政府憲報）；
• 當地衛生權威機構提供的統計資料，及從在當地執業的專科醫生和外科醫生收集的資料；
• 當地保險監管機構公布的調查；及
• 適用於當地的其他類別的恰當的參考資料。
投訴委員會得悉保險公司作出的340,000 港元醫生費用賠償已超出醫管局對同類手術的參考費用的上限的三倍。經充分考慮手術的複雜性、主診醫生的專業知識和使用設備後，投訴委員會同意保險公司在理賠中引用「合理及慣常收費」條款的決定恰當。
Henry 分析：對於大眾來講，醫生收費水平並不是投保人本身能夠了解的情況，客人可向醫生要求價目表，以及按情況申請預先批核或經Agent請示保險公司，避免如案中出現16萬自負的金額。
仲想知道：如何選擇合適醫療保險？
請留意我們的Website， 或一Click 即問
永明金融簡介
永明金融集團(「永明金融」)始於1865年加拿大，具150多年歷史
・ 2000年，永明金融股票於多倫多、紐約及菲律賓三地的證券交易所上市
・ 2005年，永明金融入圍《企業騎士》全球百大永續企業排行榜，及後連續14年位列保險業界第一
・ 永明金融管理的總資產高達77,000億港元#，於全球28個市場都設有辦事處
・ 永明金融榮獲頂級信譽 AA 財務實力高度評級^
・ 永明金融在退休團體市場上佔據第1位+
・ 永明金融榮獲『AAA』 MSCI ESG 評級*
・ Sun Life永明扎根香港超過130年，是香港最悠久歷史的跨國保險公司
對產品有興趣，想了解更多？一Click 即問
Henry Wan介紹
Sun Life 永明金融Agent及招募經理，2023年 Sun Life No.1 Unit Manager (by Activity)，解決客戶理財規劃的需要，以及與志同道合的同事一起發展，並在人生路上持續成長。
Comentários