更新@202407: 2023年年報已經推出，大家可以再看最新一篇，有任何疑問歡迎聯絡，
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買保險最重要都是有事發生時可以得到保障，最怕投保容易索償難。香港有健全的保險制度，可以透過保險投訴局每年都會處理不同120 萬港元以下的個案，並有一系列措施為雙方主持公道。本文會分析各個漏報病歷的情況，千萬要記得報清楚病歷，自然索償無憂。
健康申報：投保時不需驗身，但需申報健康
投保醫療或危疾保險時，保險公司一般情況下並不會要求投保人驗身，但投保人需要作出健康申報，披露所有重要的資料，並決定保單是否正常受保或需加價或有不保事項。
而在索償發生時，保險公司或會向醫管局、醫院及診所查詢過去的病歷，了解有沒有出現漏報病歷，影響保單的有效性。從而影響理賠結果。
（小貼士：投保後不足2年的索償，保險公司基本都一定會發信索取病歷資料）
每年有大約1/3的索償投訴涉及漏報病歷，而投訴委員會有能力裁決保險公司需作出賠償，並會集中考慮以下3點：病歷重要性、投保人是否知情及預期投保人披露有關事實是否合理。以下是當中一些案例。
案例1：重要病歷——漏報與核保決定有關的重要病歷，最後被拒賠償（2021/22年報個案9）
投保人夏先生在2018年投保人壽保單，以標準條款通過核保，2年後因腦出血逝世。保險公司其後查出夏先生2012年曾在內地一家醫院求診，在電腦斷層掃描報告顯示雙腎有多處囊性改變，由於當時沒有在投保申請書上披露；保險公司以這些資料對保險公司的核保決定有重大影響，拒絕接納夏先生的妻子提交的死亡索賠申請。
投訴委員會裁決：沒有披露的病歷資料會影響核保決定，支持拒賠決定
投訴委員會在經審閱所有資料時，了解到受保人「夏先生」的死因為腦動脈瘤，與多囊腎病相關。如果夏先生在投保時有作出披露，核保決定必然有所不同，保險公司務必要求夏先生作進一步檢查，以確定囊腫的性質及分佈，支持保險公司以沒有披露重要事實為理由，不予發放身故賠償的決定，涉及金額約 700,000 港元。
（小貼士：不要低估保險公司調查能力，即使是國內一樣可以查到。）
案例2：考慮投保人是否蓄意隱瞞病歷？（2020/21年報個案10）
一名年輕女士在2019年2月投購人壽保單連醫療保障，其後在同年11月入住私家醫院接受左乳腫塊切除手術，並作用向保險公司提出住院索償。司從多家公立醫院的醫療報告得悉，受保人在 1999 年（即兩歲時）被確診患上癲癇症，自此，她一直接受定期覆診及檢查，直至 2017 年。她亦分別於 2006 年及 2008 年因上腹痛及脂肪肝求診，並於 2012 年至 2018 年間患上一些婦科疾病。根據香港家庭計劃指導會的醫療報告所述，受保人自小有抽搐及偏頭痛病史，一直在公立醫院跟進。由於受保人在投保時沒有向保險公司申報上述資料，保險公司遂以她沒有披露重要事實為理由，拒絕其住院賠償，並撤銷保單。
受保人不同意保險公司的決定，她強調自己於投保時並不知悉從小患有癲癇症，由於自 2011 年已再沒有癲癇發作，醫生在其後的覆診只問及她有否頭痛，卻從沒有提及癲癇症。
投訴委員會裁決：不可能不知悉癲癇症及偏頭痛的病史，支持拒賠決定
投訴委員會表示：由於受保人有長期癲癇及偏頭痛病史，自小接受定期跟進，而最後一次就該些狀況覆診的日期是 2017 年（當時她 21 歲），投訴委員會因此不相信她於 2019 年投購有關保單時並不知悉癲癇症及偏頭痛的病史。
案例3及4：若不披露是合理，保險公司被裁定需賠償
以下兩個例子，由於「預期不披露是合理」，保險公司被裁定需賠償。
有投訴人在投保後3年入住私家醫院接受睡眠測試，最終診斷結果為輕微睡眠窒息症。保險公司得悉投訴人有打鼾症狀五至六年，而在入院兩至三年前睡眠有氣阻的感覺，以打鼾問題（即睡眠窒息症的症狀）在投保前已存在，沒有披露重要事實為理由，拒絕其住院賠償。（2020/21年報個案9）
投訴委員會裁決：睡覺出現打鼾是很普遍的現象，事前並未求診，不需申報
研究投保申請書上有關健康的問題，察覺到當中只有一條問題與此個案有關，該問題問及申請人在過去六個月內有否任何未診斷的症狀，或現時是否正接受檢查或正等候以上提及的症狀的結果，而投訴人則回答「沒有」。投訴委員會亦留意到主診醫生指出，與投訴人睡眠窒息症相關的症狀於保單生效後才出現。由於睡覺出現打鼾是很普遍的現象，加上投訴人於保單生效前從沒有因打鼾問題求診，投訴委員會並不認為他的打鼾屬未診斷的症狀，需要在投保申請書上申報，保險公司需向他作出住院賠償。
案例4：初生嬰兒個案，漏報初生嬰兒常見的黃疸，會否影響索償嗎？（2020/21年報個案8）
一名母親為她兩個月大的兒子（受保人）投購住院保單，她在投保申請書上申報健康病歷，並向保險公司提交由醫院發出的受保人初生嬰兒紀錄及兒童健康紀錄冊。保單繕發9個月後，受保人因腦積水入醫並作出索償。
於調查索償期間，保險公司從一所公立母嬰健康院的醫療紀錄得悉，由於胎兒頭大，該母親於第 38 週進行剖腹分娩；受保人出生後一星期出現輕微初生嬰兒黃疸六天，另由於頭圍超過第 97 百分位，他於兩個月大時到母嬰健康院覆診，而紀錄顯示他父親自嬰兒時頭也偏大。基於該母親於投保時沒有申報受保人上述的醫療紀錄及有關頭大的家族史，保險公司遂以她沒有披露重要事實為理由，拒絕住院索償。
投訴委員會裁決：投保申請書上的健康問題亦沒有問及頭大的家族史
有關受保人頭大的狀況，投訴委員會從醫院發出的初生嬰兒紀錄得悉，受保人於出生時的頭圍是 36 厘米，相等於約第 85 百分位。雖然兒童健康紀錄冊內欠缺了關於頭圍資料那頁，保險公司卻沒有向該母親索取整本健康紀錄冊以作核保。另一方面，該母親的婦產科醫生亦澄清，胎兒自第 29 週起被發現頭圍偏大，惟在懷孕期間並沒有出現顱內病變。此外，投保申請書上的健康問題亦沒有問及頭大的家族史。在此情況下，投訴委員會並不認為有充分理據支持保險公司拒賠的決定。
至於受保人的初生嬰兒黃疸病史，由於初生嬰兒黃疸屬新生嬰兒常見的病況，而母嬰健康院的醫療紀錄亦顯示受保人的初生嬰兒黃疸於投保前已痊癒，投訴委員會因此認為該母親沒有在投保申請書上作出相關披露是可以接受。
投訴委員會不認為有充分理據支持保險公司拒賠的決定。因此裁定該母親得直，保險公司需向她賠付約 300,000 港元的住院賠償。
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